Прободная язва желудка: когда нужна операция и как проходит лечение?

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — это серьезное осложнение язвенной болезни, при котором происходит сквозное повреждение стенки органа. Такое состояние является неотложной хирургической ситуацией, поскольку содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины — перитонит [1]. Несмотря на то, что в большинстве случаев прободная язва требует немедленного хирургического вмешательства, в некоторых тщательно отобранных случаях возможно и консервативное лечение [1].

Что такое прободная язва и почему она возникает?

Пептическая язва представляет собой дефект слизистой оболочки желудка или начального отдела тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки) [1]. К основным причинам развития язвенной болезни относятся инфекция Helicobacter pylori и длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1, 2, 7]. Другие факторы риска включают курение и употребление алкоголя [2].

Осложнения язвенной болезни могут быть крайне опасными и включают кровотечение, обструкцию (сужение просвета органа) и перфорацию (прободение) [1, 3]. В эпоху широкого применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) частота осложнений язвенной болезни снизилась, однако они по-прежнему остаются серьезной проблемой [3, 6]. Чаще всего перфорация происходит в двенадцатиперстной кишке (до 57,1% случаев), но может поражать и желудок [2, 4].

Симптомы и диагностика прободной язвы

Прободная язва обычно проявляется внезапной, очень сильной болью в верхней части живота, которую часто описывают как «кинжальную» [1, 7]. Боль может сопровождаться многократной рвотой [1]. При осмотре выявляется болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, а при развитии перитонита — напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины [1, 7].

Для диагностики прободной язвы используются следующие методы:

• Общий анализ крови: часто показывает повышение уровня лейкоцитов (до 24 000x10^3/мкл) и С-реактивного белка (до 45,5 мг/дл), что указывает на воспалительный процесс [1].
• Рентгенография грудной клетки в вертикальном положении: классическим признаком перфорации является наличие свободного газа под диафрагмой (симптом «серпа») [1, 4].
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: позволяет более точно определить место перфорации и оценить степень распространения перитонита.

Хирургическое лечение: золотой стандарт

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения прободной язвы [1]. Главная цель операции — минимизировать заболеваемость и смертность пациента [3].

Существуют различные хирургические подходы:

• Ушивание перфорации с помощью сальникового лоскута (пластика по Грэму): этот метод считается «золотым стандартом» и заключается в закрытии дефекта стенки органа с использованием участка большого сальника [2, 7].
• Модифицированная пластика по Челлан-Джонсу: еще один вариант ушивания перфорации [2].
• Лапароскопический или открытый доступ: в зависимости от квалификации хирурга и состояния пациента может быть выбран малоинвазивный лапароскопический подход или традиционная открытая операция [2, 7]. Лапароскопическая методика демонстрирует сопоставимые результаты с открытой [2].
• Сложные случаи: при наличии сопутствующих осложнений, таких как кровотечение, обструкция или свищи, могут потребоваться более сложные операции, например, перевязка кровоточащего сосуда, гастроеюностомия (создание соустья между желудком и тощей кишкой) или холедохоеюностомия (создание соустья между общим желчным протоком и тощей кишкой) [3]. В некоторых случаях может быть выполнено иссечение язвы или ее исключение в сочетании с операцией, направленной на снижение кислотности желудка [8].

После операции по ушиванию перфорации крайне важно провести эрадикацию Helicobacter pylori, если она была обнаружена, для предотвращения рецидивов [4]. Применение пантопразола в сочетании с ушиванием перфорации улучшает результаты лечения и снижает стрессовую реакцию организма [5].

Когда возможно консервативное лечение?

В некоторых случаях, при строгом отборе пациентов, возможно консервативное лечение прободной язвы [1]. Это относится к пациентам, у которых нет признаков распространенного перитонита, а перфорация небольшая и самостоятельно закрывается. Например, в одном случае у 54-летней женщины с прободной язвой, которая была стабильна по жизненным показателям, имела локализованную болезненность в верхней части живота без признаков генерализованного перитонита, и у которой на рентгене был обнаружен свободный газ под диафрагмой, было успешно проведено консервативное лечение [1]. Однако такие случаи требуют тщательного наблюдения и немедленной готовности к хирургическому вмешательству при ухудшении состояния.

Профилактика и послеоперационное ведение

Для предотвращения рецидивов язвенной болезни и ее осложнений ключевое значение имеет профилактика. Это включает в себя эрадикацию Helicobacter pylori, избегание приема НПВП без назначения врача, а также отказ от курения и злоупотребления алкоголем [2, 4, 7]. После операции пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для своевременного выявления возможных осложнений, таких как повторная перфорация, кровотечение или пилорическая обструкция [5, 6].

Источники

• 1. Консервативное лечение перфорированной пептической язвы: описание случая. (Cureus, 2024) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38638727/
• 2. Результаты лапароскопической модифицированной пластики по Челлан-Джонсу в сравнении с открытой пластикой при перфорированной пептической язве в общественной больнице. (Surgical endoscopy, 2023) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35562508/
• 3. Осложненная пептическая язва с кровотечением, обструкцией выходного отдела желудка и холедоходуоденальным свищом. (Cureus, 2020) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33269120/
• 4. Простое закрытие перфорированной пептической язвы у детей с последующей эрадикацией Helicobacter pylori. (Pakistan journal of medical sciences, 2014) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24948965/
• 5. Эффективность пантопразола в сочетании с ушиванием перфорации при пептической язве и его влияние на стрессовую реакцию. (World journal of gastrointestinal surgery, 2023) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222001/
• 6. Краткосрочные и долгосрочные результаты хирургического лечения осложнений пептической язвы в эпоху ингибиторов протонной помпы. (European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society, 2018) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29354867/
• 7. Перфорированная пептическая язва двенадцатиперстной кишки после лапароскопического шунтирования желудка по Ру-ан-У. (The American surgeon, 2023) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34730448/
• 8. Методы экстренной хирургии при кровотечении из пептической язвы с высоким риском стигматов. (Minerva chirurgica, 2014) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24970305/

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не может заменить профессиональную консультацию врача. Всегда обращайтесь к специалисту для диагностики и лечения.